Formulario de Admisión - Español

¿Qué tipo de presión prefiere?* required

Ligera

Moderada

Firme

Inseguro

¿Tiene alguno de los siguientes?

Dentadura postiza

Lentes de contacto

Peluca/pedazo de cabello/extensiones de cabello

implantes estéticos (ie. implantes mamarios, cirugia plastica)

Implantes médicos (ie. puertos, marcapasos)

¿Está embarazada?* required

Sí

No

Seleccione cualquiera de las siguientes condiciones de salud que tenga actualmente. Responda con sinceridad, porque es posible que el masaje no esté indicado para algunas condiciones

Coágulos de sangre

Infecciones

Insuficiencia cardíaca congestiva

Enfermedades contagiosas

Edema con fóvea

Indique las condiciones que tiene. Puede dar detalles en los comentarios al final de este formulario.

Salen moretones con facilidad

entumecimiento/sensación de hormigueo/Dolor punzante

Sensible al tacto/presión

Hinchazón (p. ej. en articulaciones)

Venas varicosas

Artritis (p. ej. artritis reumatoide, artrosis)

Osteoporosis

Problemas de disco espinal (p. ej. hernia, abultamiento, Enfermedad Degenerativa de Disco)

Escoliosis

Huesos rotos (en los últimos 2 años)

Indique las condiciones que tiene. Puede dar detalles en los comentarios al final de este formulario.

Hipertensión arterial (alta)

Hiportensión arterial (baja)

Diabetes - Tipo I

Diabetes - Tipo II

Problemas cardíacos/circulatorios (p. ej. Derrame cerebra,, ataque cardíaco)

Epilepsia/Convulsiones

Dolor de cabeza/Migraña

Mareo/Tinnitus

La falta de aire/Asma

Indique las condiciones que tiene. Puede dar detalles en los comentarios al final de este formulario.

Condiciones neurológicas(p. ej. esclerosis múltiple, Parkinson)

Condiciones endocrinas/tiroides

Condiciones digestivas (p. Ej. Enfermedad de Crohn)

Enfermedad/infección del riñón

Cáncer