Formulario de Admisión - Español
Antes de su primera cita, llene completamente este formulario. Gran parte de esta información es requerida por ley como parte de sus registros médicos (y debe actualizarse anualmente), otras secciones nos ayudan a crear un servicio personalizado. Si tiene preguntas, no dude en contactarnos.
Nombre y Apellido:*
Fecha de nacimiento:
Género:
Dirección:*
Número de teléfono:*
Correo electrónico:*
¿Referido por alguien?
Contacto en caso de emergencia (Nombre y número de teléfono):*
Proveedor de atención primaria (Nombre y número de teléfono):
Si ha recibido atención profesional corporal antes, ¿hace cuánto tiempo?*
¿Qué tipos de masaje/trabajo corporal prefiere?
¿Qué tipo de presión prefiere?*
Ligera
Moderada
Firme
Inseguro
¿Cuáles son sus objetivos/resultados esperados para recibir masaje/trabajo corporal?*
Enumere y priorice sus síntomas/problemas actuales (estrés, dolor, rigidez, entumecimiento/hormigueo, hinchazón, etc.)*
¿Estos síntomas interfieren con sus actividades de la vida diaria (ie., dormir, hacer ejercicio, trabajar, cuidar a los niños)? En caso afirmativo, explicar.*
Enumere los medicamentos que toma actualmente:
¿Tiene alguno de los siguientes?
Dentadura postiza
Lentes de contacto
Peluca/pedazo de cabello/extensiones de cabello
implantes estéticos (ie. implantes mamarios, cirugia plastica)
Implantes médicos (ie. puertos, marcapasos)
¿Está embarazada?*
Sí
No
¿Ha tenido lesiones o cirugías en el pasado que puedan influir en el tratamiento actual? Incluya TODOS en los últimos 2 años.
Seleccione cualquiera de las siguientes condiciones de salud que tenga actualmente. Responda con sinceridad, porque es posible que el masaje no esté indicado para algunas condiciones
Coágulos de sangre
Infecciones
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedades contagiosas
Edema con fóvea
Indique las condiciones que tiene. Puede dar detalles en los comentarios al final de este formulario.
Salen moretones con facilidad
entumecimiento/sensación de hormigueo/Dolor punzante
Sensible al tacto/presión
Hinchazón (p. ej. en articulaciones)
Venas varicosas
Artritis (p. ej. artritis reumatoide, artrosis)
Osteoporosis
Problemas de disco espinal (p. ej. hernia, abultamiento, Enfermedad Degenerativa de Disco)
Escoliosis
Huesos rotos (en los últimos 2 años)
Indique las condiciones que tiene. Puede dar detalles en los comentarios al final de este formulario.
Hipertensión arterial (alta)
Hiportensión arterial (baja)
Diabetes - Tipo I
Diabetes - Tipo II
Problemas cardíacos/circulatorios (p. ej. Derrame cerebra,, ataque cardíaco)
Epilepsia/Convulsiones
Dolor de cabeza/Migraña
Mareo/Tinnitus
La falta de aire/Asma
Indique las condiciones que tiene. Puede dar detalles en los comentarios al final de este formulario.
Condiciones neurológicas(p. ej. esclerosis múltiple, Parkinson)
Condiciones endocrinas/tiroides
Condiciones digestivas (p. Ej. Enfermedad de Crohn)
Enfermedad/infección del riñón
Cáncer
Alergias (p. ej. nueces, aromas)
Otras condiciones médicas:
Comentarios adicionales:
Doy mi consentimiento para el tratamiento de terapia de masaje por parte de los terapeutas de masaje autorizados de Moonflower Massage & Wellness, LLC.*
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